MDR-TB dan XDR-TB

Definisi

Resisten multi-obat TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai TB yang resisten paling tidak untuk INH dan RMP. Isolat yang multiply-resisten terhadap kombinasi lainnya anti-obat TB tetapi tidak untuk INH dan RMP tidak digolongkan sebagai MDR-TB.
Pada Oktober 2006, "resistan terhadap obat secara luas TBC" (XDR-TB) didefinisikan sebagai MDR-TB yang resisten terhadap quinolones dan juga kepada salah satu kanamycin, capreomycin, atau amikasin. definisi kasus tua XDR -TB adalah TB-MDR yang juga kebal terhadap tiga atau lebih dari enam golongan obat lini kedua. Definisi ini seharusnya tidak lagi digunakan, tetapi dimasukkan di sini karena banyak mengacu pada publikasi tua itu.

Prinsip-prinsip pengobatan MDR-TB dan XDR-TB adalah sama. Perbedaan utama adalah bahwa TB-XDR dikaitkan dengan angka kematian yang jauh lebih tinggi dari MDR-TB, karena berkurangnya jumlah pilihan pengobatan yang efektif. yang epidemiologi TB-XDR saat ini tidak diteliti dengan baik, tetapi diyakini bahwa XDR-TB ini tidak menular dengan mudah di populasi yang sehat, tetapi mampu menyebabkan epidemi dalam populasi yang sudah terserang oleh HIV dan karena itu lebih rentan terhadap infeksi TB.

Epidemiologi TB yang resistan terhadap obat

Survei tahun 1997 dari 35 negara ditemukan angka di atas 2% di sekitar sepertiga dari negara-negara yang disurvei. Tingkat tertinggi di bekas Uni Soviet, negara-negara Baltik, Argentina, India dan Cina, dan dikaitkan dengan miskin atau gagal program Pengendalian Tuberkulosis nasional. Demikian juga, penampilan tingkat tinggi MDR-TB di kota New York awal 1990-an dikaitkan dengan pembongkaran program kesehatan publik oleh pemerintahan Reagan.

MDR-TB dapat berkembang dalam rangka perawatan TBC sensitif sepenuhnya dan ini selalu merupakan hasil dari dosis pasien hilang atau gagal untuk menyelesaikan kursus perawatan.

Syukurlah, TB-MDR strain tampaknya kurang cocok dan kurang menular. Telah diketahui bertahun-tahun yang TB yang resistan terhadap INH kurang virulen pada kelinci percobaan, dan bukti-bukti epidemiologi adalah bahwa TB jenis MDR tidak mendominasi secara alami. Sebuah studi di Los Angeles menemukan bahwa hanya 6% dari kasus MDR-TB berkerumun. Hal ini seharusnya tidak menjadi alasan untuk berpuas diri: harus diingat bahwa TB-MDR memiliki angka kematian dibandingkan dengan kanker paru-paru. Juga harus diingat bahwa orang yang memiliki sistem kekebalan yang lemah (karena penyakit seperti HIV atau karena obat-obatan) lebih rentan terhadap penangkapan TB.

Saat ini epidemi TB-XDR Afrika Selatan. Wabah pertama kali dilaporkan sebagai kumpulan dari 53 pasien di rumah sakit pedesaan di KwaZulu-Natal 52 di antaranya meninggal. Apa yang terutama mengkhawatirkan adalah bahwa kelangsungan hidup rata-rata dari koleksi spesimen dahak kematian hanya 16 hari dan bahwa mayoritas pasien belum pernah sebelumnya menerima pengobatan untuk TB. Ini adalah epidemi yang singkatan TB-XDR pertama kali digunakan, meskipun strain TBC yang memenuhi batasan yang berlaku sekarang telah diidentifikasi secara retrospektif, ini adalah kelompok terbesar yang pernah ditemukan kasus-kasus terkait. Karena laporan awal pada bulan September 2006, kasus sekarang telah dilaporkan di sebagian besar provinsi di Afrika Selatan. Seperti dari 16 Maret 2007, ada 314 kasus yang dilaporkan, dengan 215 kematian. Jelas bahwa penyebaran TB jenis virus ini sangat erat terkait dengan prevalensi tinggi HIV dan pengendalian infeksi miskin; di negara-negara lain di mana XDR - strain TB telah muncul, resistansi obat timbul dari kasus salah urus atau kepatuhan pasien miskin dengan terapi obat bukannya ditularkan dari orang ke orang. strain TBC ini tidak merespon ke salah satu dari obat saat ini tersedia di Afrika Selatan untuk pertama atau pengobatan lini kedua. Sekarang jelas bahwa masalah tersebut sudah ada selama lebih lama daripada pejabat departemen kesehatan yang disarankan, dan jauh lebih luas. Pada 23 November 2006, 303 kasus TB-XDR telah dilaporkan, yang berada di KwaZulu 263 -Natal. Serius pikir telah diajukan kepada prosedur isolasi yang mungkin menolak beberapa pasien mereka hak-hak asasi manusia, tetapi yang mungkin diperlukan untuk mencegah penyebaran lebih lanjut ketegangan ini TB.

Pengobatan MDR-TB

Pengobatan dan prognosis MDR-TB jauh lebih mirip dengan yang untuk kanker daripada itu untuk infeksi. Ini memiliki angka kematian sampai 80%, yang tergantung pada sejumlah faktor, termasuk
1. Berapa banyak obat adalah organisme resisten terhadap (semakin sedikit semakin baik),
2. Berapa banyak obat yang diberikan pasien (Pasien yang diobati dengan lima atau lebih obat-obatan yang lebih baik),
3. Apakah obat injeksi diberikan atau tidak (ini harus diberikan untuk tiga bulan pertama setidaknya),
4. Keahlian dan pengalaman para dokter yang bertanggung jawab,
5. Bagaimana koperasi pasien dengan perawatan (perawatan berat dan panjang, dan memerlukan ketekunan dan tekad pada bagian pasien),
6. Apakah pasien HIV positif atau tidak (ko-infeksi HIV dikaitkan dengan peningkatan mortalitas).

Kursus perawatan minimal 18 bulan dan mungkin tahun-tahun terakhir, hal itu mungkin membutuhkan pembedahan, meskipun angka kematian tetap tinggi meskipun terapi optimal. Yang mengatakan, hasil yang baik masih mungkin. Kursus perawatan yang sekurang-kurangnya 18 bulan panjang dan yang memiliki komponen yang diawasi secara langsung dapat meningkatkan angka kesembuhan hingga 69%.

Pengobatan TB-MDR harus dilakukan oleh seorang dokter yang berpengalaman dalam pengobatan MDR-TB. Mortalitas dan morbiditas pada pasien yang dirawat di pusat-pusat non-spesialis secara signifikan lebih unggul daripada pasien dirawat di pusat-pusat spesialis.

Selain resiko yang jelas (misalnya, yang dikenal paparan pasien dengan MDR-TBC), faktor risiko TB-MDR termasuk laki-laki seks, infeksi HIV, penahanan sebelumnya, pengobatan TB gagal, kegagalan untuk merespons standar pengobatan TB, dan kambuh standar berikut pengobatan TB.
Pengobatan MDR-TB harus dilakukan berdasarkan sensitivitas pengujian: tidak mungkin untuk mengobati pasien tersebut tanpa informasi ini. Jika merawat pasien yang diduga MDR-TB, pasien harus dimulai pada SHREZ + MXF + cycloserine sambil menunggu hasil pengujian laboratorium sensitivitas.

Sebuah gen probe untuk rpoB tersedia di beberapa negara dan ini berfungsi sebagai penanda yang berguna untuk MDR-TB, karena hambatan RMP terisolasi jarang (kecuali bila pasien memiliki sejarah yang dirawat dengan rifampisin sendiri). [57] Jika hasil gen probe (rpoB) yang diketahui positif, maka masuk akal untuk menghilangkan RMP dan menggunakan SHEZ + MXF + cycloserine. Alasan untuk menjaga pasien di INH meskipun kecurigaan MDR-TB adalah yang INH begitu ampuh untuk mengobati TBC bahwa adalah bodoh untuk menghilangkan sampai mikrobiologi ada bukti bahwa hal itu tidak efektif.

Ada juga probe tersedia untuk isoniazid-resistensi (katG dan Maba-inhA), tapi ini kurang banyak tersedia. Ketika kepekaan dikenal dan mengisolasi dikonfirmasi sebagai resisten terhadap kedua INH dan RMP, lima obat harus dipilih dalam urutan sebagai berikut (berdasarkan sensitivitas diketahui):
- Suatu aminoglikosida (misalnya, amikasin, kanamycin) atau antibiotik polipeptida (misalnya, capreomycin)
- PZA
- EMB
- A fluoroquinolones: moxifloxacin lebih disukai (ciprofloxacin seharusnya tidak lagi digunakan);
- Rifabutin
- Cycloserine
- A thioamide: prothionamide atau ethionamide
- PAS
- A macrolide: e.g., klaritromisin
- Linezolid
- INH dosis tinggi (jika tingkat rendah resistansi)
- Interferon-γ
- Thioridazine
- Clavulanic meropenem dan asam

Obat yang ditempatkan lebih dekat bagian atas daftar karena mereka lebih efektif dan kurang toksik; obat yang ditempatkan lebih dekat bagian bawah daftar karena mereka kurang efektif atau lebih beracun, atau lebih sulit untuk mendapatkan.
Perlawanan terhadap satu macam obat dalam kelas umumnya berarti resistan terhadap semua obat-obatan di dalam kelas, tetapi pengecualian adalah rifabutin: resistensi rifampisin tidak selalu berarti rifabutin-penolakan dan laboratorium harus diminta untuk menguji untuk itu. Hal ini hanya dapat menggunakan satu obat dalam kelas masing-masing obat. Jika sulit menemukan lima obat untuk mengobati maka dokter dapat meminta agar tingkat tinggi resistensi INH-akan mencari-cari. Jika hanya ketegangan tingkat rendah INH-perlawanan (resistensi pada 1,0 mg / l INH, tapi sensitif pada 0,2 mg / l INH), kemudian INH dosis tinggi dapat digunakan sebagai bagian dari rejimen. Ketika menghitung obat-obatan, PZA dan interferon dihitung sebagai nol; yang mengatakan, saat menambahkan PZA ke empat rejimen obat, Anda harus tetap memilih obat lain untuk membuat lima. Hal ini tidak mungkin untuk menggunakan lebih dari satu injeksi (STM, capreomycin atau amikasin), karena efek toksik dari obat ini adalah aditif: jika memungkinkan, aminoglikosida harus diberikan setiap hari selama minimal tiga bulan (dan mungkin tiga kali seminggu setelahnya). Ciprofloxacin tidak boleh digunakan dalam pengobatan TBC jika fluoroquinolones lain yang tersedia.
Tidak ada regimen intermiten divalidasi untuk digunakan di MDR-TB, tetapi pengalaman klinis bahwa pemberian obat injeksi selama lima hari seminggu (karena tidak ada seorang pun yang tersedia untuk memberikan obat di akhir pekan) tampaknya tidak menghasilkan hasil yang lebih rendah. Terapi yang diawasi secara langsung akan sangat membantu untuk memperbaiki hasil di MDR-TB dan harus dianggap sebagai bagian integral dari perawatan MDR-TB.

Respon untuk perawatan harus diperoleh oleh dahak diulang budaya (bulanan jika mungkin). Pengobatan untuk TB-MDR harus diberikan selama minimal 18 bulan dan tidak dapat berhenti sampai pasien telah budaya-negatif selama minimal sembilan bulan. Sudah lazim bagi pasien dengan MDR-TB untuk pengobatan selama dua tahun atau lebih.
Pasien dengan TB-MDR harus diisolasi di ruang tekanan negatif, jika mungkin. Pasien dengan TB-MDR tidak boleh ditampung di bangsal yang sama sebagai pasien imunosupresif (pasien terinfeksi HIV, atau pasien pada obat-obatan imunosupresif). Hati-hati pemantauan kepatuhan terhadap pengobatan sangat penting untuk pengelolaan MDR-TB (dan beberapa dokter bersikeras rawat inap jika hanya untuk alasan ini). Beberapa dokter akan bersikeras bahwa pasien ini terisolasi sampai dahak adalah smear negatif, atau bahkan budaya negatif (yang mungkin memakan waktu berbulan-bulan, atau bahkan bertahun-tahun). Menjaga pasien di rumah sakit selama berminggu-minggu (atau bulan) pada akhir mungkin praktis atau ketidakmungkinan fisik dan keputusan akhir tergantung pada penilaian klinis dari dokter yang merawat pasien. Para dokter harus memanfaatkan sepenuhnya pemantauan terapi obat (terutama dari aminoglikosida) baik untuk memonitor kepatuhan dan untuk menghindari efek racun.
Beberapa suplemen mungkin berguna sebagai tambahan yang dalam pengobatan TBC, tetapi untuk tujuan penghitungan obat untuk TB-MDR, mereka dianggap sebagai nol (jika Anda sudah memiliki empat obat dalam rejimen, mungkin akan bermanfaat untuk menambah arginin atau vitamin D atau keduanya, tapi Anda masih perlu obat lain untuk membuat lima).
- Arginin (kacang merupakan sumber yang baik)
- Vitamin D

Obat-obatan yang tercantum di bawah ini telah digunakan dalam keputusasaan dan tidak pasti apakah mereka efektif sama sekali. Mereka digunakan ketika tidak mungkin untuk menemukan lima obat dari daftar di atas.
- Imipenem
- Co-amoxiclav
- Clofazimine
- Prochlorperazine
- Metronidazol

Tindak eksperimental senyawa obat yang tidak tersedia secara komersial, tetapi yang dapat diperoleh dari pabrik sebagai bagian dari uji klinis atau pada dasar yang penuh belas kasih. Kemanjuran dan keamanan mereka tidak diketahui:
- PA-824 (diproduksi oleh patogenesis Corporation, Seattle, Washington)
- R207910 (Koen Andries et al., Sedang dikembangkan oleh Johnson & Johnson).

Ada bukti untuk meningkatkan peran operasi (lobektomi atau pneumonektomi) dalam pengobatan TB-MDR, walaupun apakah ini harus dilakukan lebih awal atau terlambat belum didefinisikan dengan jelas.